- Counseling Reservation -カウンセリング予約フォーム

カウンセリング・検診をご希望の場合、必要事項をご記入のうえ、ご予約ください。

当院のカウンセリングを既に受けられている方で、
施術のみのご予約の場合は再診の予約はこちらからご予約ください。
※手術のご予約はお電話にて承ります(TEL 0120-764-912)

オンライン診療「クリニクス」
  • ①入力
  • ②内容確認
  • ③送信完了
お名前必須

※氏と名の間にスペースをご入力ください
フリガナ必須

※氏と名の間にスペースをご入力ください
メールアドレス必須
確認用メールアドレス必須

確認用メールアドレスはコピー&ペーストできません

電話番号(携帯可)必須
性別必須
年齢必須
ご相談の項目必須
  • ボディーデザイン




  • フェイスデザイン






  • スキンデザイン






  • その他









カウンセリング当日の
施術の希望必須 手術と一部施術(アートメイク、タトゥー除去、ミラドライ等)はカウンセリング当日には行えません。
当日施術の対応表
※下記の当日施術可能一覧に含まれているかご確認ください
予約希望日必須 予約希望日は、本日より3日後以降の受付となります。第二希望日までご選択ください。

診察の時間 第1希望

診察の時間 第2希望

医師出勤カレンダー

診療時間 祝日
午前
10:00~12:00
浅井
浅井
浅井 浅井
浅井 休診 休診
午後
13:00~19:00
浅井
竹内
浅井
浅井 竹内
浅井
竹内
浅井
休診 休診
ご相談内容やご予約日時に特記があればご記入ください。
モニター希望の方は、その旨ご記入ください。
  • メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせ・ご予約ください。
  • 皆様にできる限り24時間以内のご返信を心がけてはおりますが、連休や休診日を挟む際やご内容によりましては数日を要する場合もございますこと何卒ご理解いただけますようお願いいたします。
  • ドクターの都合や混雑状況により、ご希望に添えない場合がございます。ご了承下さい。
  • 決定日時は、当院のスタッフが折り返しご連絡差し上げます。
  • ご希望のご予約日から2営業日以内の場合は、お電話にてお問合せください。

  • ブランドストーリー
  • 美容外科として
  • カウンセリング予約